凉山州城乡居民基本医疗保险管理办法

　　为统筹推进医疗保障体系建设，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号），结合实际，制定本管理办法。
　　第一章  总  则
　　第一条  坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）筹资标准、保障水平应当与全州经济社会发展水平相适应。
　　第二条  建立统收统支的州级统筹，居民医保基金统一纳入州财政专户，各级执行预决算管理，可建立周转金制度，具体办法由州人力资源和社会保障局会同州财政局制定。
　　第三条  整合原新农合、城镇居民医保制度，统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金核算。
　　第四条  居民医保实行属地管理，坚持统筹协调，实现基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
　　第五条  坚持政府主导，部门相互配合，实行目标管理。
　　成立凉山州医疗保险管理和监督委员会，负责处理全州医疗管理和监督工作的重大事项。
　　县市政府负责组织所辖区域城乡居民的参保工作，其征收任务，由州人社局根据上级下达的目标任务分解，纳入各级政府重点工作目标考核。
　　各级人社部门是本行政区域居民医保的行政主管部门，州医疗保险管理局负责居民医保基金运行、定点医药机构管理办法的制定和执行，对县市经办机构的业务培训、指导和统筹协调。县市医保经办机构负责本辖区居民医保的具体业务经办工作；
　　财政部门负责补助资金的筹集和基金运行的监督管理；
　　卫计部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理；
　　食药监督部门负责药品质量监督管理；
　　民政、残联、扶贫等部门负责资助困难群众参保工作；
　　审计部门负责居民医保基金审计监督；
　　监察、公安、发改、国土、税务、工商、教育等有关部门按照各自职责协同做好居民医保工作。
　　第二章 参保与基金征集
　　第六条  居民医保的参保范围为：在凉山州行政区域内的所有城乡居民（已参加城镇职工基本医疗保险的除外），含长期在州内居住未在户籍地参保的居民。上述范围内人员可在居住地凭有效身份证件参加居民医保。城镇职工医保与居民医保可跨制度转移，但不得重复参保。
　　第七条  城乡居民应于集中参（续）保期内办理参保缴费。全日制大中专院校学生由学校组织参保缴费，集中缴费期为9月1日至10月30日，其余城乡居民由户籍所在社区、乡镇或街道办事处组织参保缴费，集中缴费期为10月1日至12月25日。
　　第八条  居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，按年度定额缴纳次年保费，所缴保费纳入医保基金管理，不予退还。
　　（一）基金来源：
　　1、参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
　　2、各级财政补助资金；
　　3、基金利息收入；
　　4、法律法规规定的其他收入。
　　（二）缴费标准：
　　在整合城乡居民过渡期内，2017年度参保缴费标准为每人150元。2018年度统一城乡居民缴费时间后，原城镇居民已缴至2018年4月，其缴费标准应扣减4个月；过渡期后，当年缴费标准由州医疗保险管理局根据政策规定提出意见并报州人社局、州财政局、州民政局同意后公布并执行。
　　（三）财政补助：
　　财政补助由中央、省、州、县市财政补助构成。除中央、省、州财政补助外，剩余部分由县市财政兜底，州、县市财政应将补助资金纳入财政预算及时拨付到位。
　　（四）特殊困难城乡居民个人缴费部分补助办法：
　　1、城乡低保对象（含学生）、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人和未成年人以及城乡无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的“三无人员”、建档立卡贫困人口的个人缴费部分，由政府给予补助。具体补助办法由州人社局、州财政局、州民政局、州残联根据当年社保政策和财力情况另行制定。
　　2、政府补助对象，如同时具备两种或两种以上补助身份的人员，只享受一种身份的政府补助。
　　3、上述对象属于用人单位职工直系亲属的，其个人缴费部分，有条件的用人单位可给予补助。
　　第三章  医疗保险待遇
　　第九条  坚持权利与义务对等原则，连续参保缴费的，连续享受医保待遇；个人未按期足额缴费的，不享受医保待遇。
　　第十条  新参保（新生儿除外）的或已参保又中断的人员按参（续）保当年标准补缴保费，且在年末集中缴费期内又续缴次年保费的，从次年1月1日起至12月31日享受医保待遇，如仅在年末集中缴费期内缴纳次年保费的，从参保之日起满12个月享受医保待遇；个人缴费部分由政府全额补助的，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；新入学的全日制大中专院校学生待遇享受期为入学当年10月1日至次年12月31日。
　　第十一条  新生儿医疗保险待遇：
　　新生儿从出生之日90天内住院的，本人已参保的可享受医疗待遇;本人未参保的，若母亲已参加居民医保并在待遇享受期的，可随母亲享受住院医疗待遇并计入其母亲基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
　　第十二条  居民医保与职工医保可跨制度转移。居民医保转入职工医保的，按办理转移时的当年缴费标准进行足额补差后，其居民缴费年限计入职工累计缴费年限；职工医保转入居民医保的，职工缴费年限直接计入居民缴费年限。跨制度转移时原险种为正常参保的，从转移之日起享受转入险种医保待遇。
　　第十三条  居民医保基金用于支付城乡居民符合基本医疗保险政策支付范围的住院(含生育)医疗、大病门诊、普通门诊费用、大病保险保费及符合政策规定的其他费用。
　　第十四条  一个自然年度统筹基金最高支付限额为15万元（含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇）。今后随着我州经济发展水平和医疗消费的增长作相应调整。
　　第十五条  普通门诊待遇：
　　城乡居民在居住地乡镇卫生院、村医务室、社区卫生服务中心及所属卫生站（所）、全日制大中专院校医务室可纳入门诊统筹定点医疗机构。
　　在一个自然年度内参保人员发生的门诊医疗费(含一般诊疗费)人均标准为30元，不设个人帐户。超过30元以上累计发生的门诊医疗费，起付线标准为100元，100元以内的由个人全额承担，100元以上由医保统筹基金按50%支付，最高支付限额为200元。
　　第十六条  参保人员因“危、重、急” 症在医院门诊或重症监护室抢救，抢救治疗病情稳定后转入定点医院住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；抢救无效死亡的，符合政策范围内的医疗费用全额审核支付；抢救后治愈的，纳入普通门诊待遇支付。
　　第十七条  大病门诊待遇：
　　（一）大病病种
　　第一类大病病种：糖尿病、高血压伴有靶器官损害、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症、干燥综合症、类风湿性关节炎、癫痫、帕金森氏症、精神病、肺心病、高心病、冠心病、风心病、矽肺病（非工伤）。
　　第二类大病病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、红斑狼疮、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、部分器官（肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）移植术后抗排斥药物治疗、艾滋病、血友病、重症肌无力。
　　（二）大病门诊医疗待遇
　　经鉴定的第一类大病病种，一个自然年度内在定点医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，超过普通门诊待遇最高支付限额后，由统筹基金支付70%，患一种一类大病的年度最高支付限额为1000元，患两种及以上一类大病的最高支付限额为2000元。
　　经鉴定的第二类大病病种，在一个自然年度内在定点医院发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用视同住院费用，不分医院级别支付比例为80%。
　　第十八条  住院医疗待遇：
　　参保居民在定点医院住院治疗，超过起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的费用，实行单次结算，按以下标准进行支付。
　　（一）起付线标准
　　参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为500元、二级及以下医院为400元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）为100元。因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的不分医院级别州外省内为1000元，省外为2000元。建档立卡贫困参保人口在本统筹区内住院治疗免收起付线；经鉴定为第二类大病病种和精神病的，一个自然年度内只收一次起付线。
　　（二）支付比例
　　参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为70%、二级及以下医院为80%、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为90%。
　　因转诊转院或探亲、旅游等发生“危、重、急”症在统筹区外住院治疗的按医院级别在上述标准上进行下调：已办理备案手续的，州外省内下调10%，省外下调20%；未办理备案手续或不能提供相关证明材料的不分省内外下调30%。
　　长期在州外居住并经申请办理备案手续一年及以上或因劳务派遣外出务工在州外住院治疗的，享受参保地统筹区内就医医疗待遇；备案时间未达一年以上在州外住院治疗的，按转诊转院政策执行。
　　中药饮片、中医诊疗治疗项目支付比例提高5%。
　　与我州各医保经办机构签订服务协议并实现直接联网结算的医院，视同本统筹区内定点医院。
　　建档立卡贫困参保人员其他医疗待遇根据国家、省当年度相关政策由州人社局、州财政局另行制定。
　　第十九条  国家、省有规定的特殊病种按国家、省的相关规定执行。
　　第二十条  参保人员医疗费的支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、《凉山州基本医疗保险诊疗项目》、《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目》和《四川省新型农村合作医疗用药目录》（按《药品目录》的甲、乙类进行归类）（以上简称“三大目录”）。住院期间使用乙类药品个人先行自付10%，使用基本医疗支付部分费用的诊疗项目、血液费个人先自付20%。使用医用材料和进口药品的实行按单价分段个人自付：10000元及以下的，个人自付20%;10001元至30000元，个人自付30%；30001元至50000元，个人自付40%；50001以上的，个人自付50%。（以上“三大目录”若国家、省、州有调整的按调整后的执行）。
　　第二十一条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的。
　　（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。
　　（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）。
　　（四）各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等。
　　（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的。
　　（六）在国外或者港澳台地区就医的。
　　（七）按有关规定不予支付的其他情形。
　　第二十二条  因意外伤害发生的住院费用，需如实履行相关手续，无举报、无异议、无第三方责任人的方能纳入审核支付。
　　第四章  医疗服务与费用结算
　　第二十三条  参保的城乡居民就医实行定点医院管理。对原新农合定点的医院按人社相关要求进行复查验收，对符合条件的医院纳入定点管理。逐步建立健全智能审核和监控系统，充分利用信息化手段加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为。
　　第二十四条  确因技术、设备等条件有限不能诊治需转入上级定点医院治疗的，原则上按医院级别逐级办理转院手续并备案；州外长期居住人员应持异地长期居住证明和社会保障卡或身份证到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续；因探亲、旅游等发生“危、重、急”症的参保患者，出院前应向参保地医保经办机构备案。
　　第二十五条  参保人员在州内定点医院及州外与我州直接联网的定点医院发生的就医费用实行联网直接结算，需个人承担的部分，由个人与就医医院结算；需医保基金承担的部分，由医院与就医地医保经办机构结算。
　　在未实行联网结算的定点医院就医和因“危、重、急” 症在非定点医院就医或其它原因未直接结算的，由个人全额垫付后在该笔医疗费用发生的次年3月20日前，持社会保障卡或身份证、原始发票、出院证、住院费用清单、病历复印件等资料，到参保地医保经办机构审核支付。
　　第二十六条  参保居民大病门诊、普通门诊统筹金限本人当年内使用，余额不结转、不继承。
　　第二十七条  医保支付方式应逐步实行总额控制、按病种、按人头、按床日等相结合的综合付费方式。建立医疗费用控制激励约束机制，实行节余奖励、超支分担。
　　第二十八条  医保经办机构与定点医疗机构实行按月结算。定点医疗机构每月10日前，将上月应当由居民医保基金支付的费用报所属医保经办机构，医保经办机构审核后，按月按进度拨付。医保经办机构每月应对定点医疗机构发生的医疗费用进行抽查审核，对符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，支付应付费用的90%，其余10%作为保证金待年度考核后，根据考核情况予以拨付。
　　第五章  基金监管与法律责任
　　第二十九条  居民医保基金纳入财政专户，全州统一管理，实行 “收支两条线”的管理模式，任何部门、单位和个人不得截留、挤占和挪用。
　　第三十条  居民医保基金执行国家统一的社会保险基金财务制度、会计制度。医保经办机构应加强居民医保基金会计核算、基金收入和拨付管理，按规定编制报送基金会计月报、季报、年报等。
　　第三十一条  基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。
　　第三十二条  对定点医疗机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出等违法违规行为的，由医保经办机构按《社会保险法》和《服务协议》等有关规定处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
　　第六章  附  则
　　第三十三条  本办法实施当年，原新农合、城镇居民参合（保）人员按属地管理原则自动转入当地城乡居民医保，从转入之日起连续享受城乡居民医疗保险待遇。
　　第三十四条  各级政府要统筹安排、切实保障城乡居民基本医疗保险工作经费，纳入同级财政统筹安排并及时拨付到位。
　　第三十五条  本办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和城乡居民基本医疗保险基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，不断提高参保人员的医疗保险待遇，具体调整意见由州人力资源和社会保障局、州财政局等部门提出方案报政府批准后实施。
　　第三十六条  原政策与本办法不相符的，以本办法为准。国家、省有新政策时按新政策执行。
　　第三十七条  本办法由州医疗保险管理局负责解释。
　　第三十八条  本办法从2017年　月　日起执行，有效期五年。